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Généralisation de la complémentaire santé : des précisions

Protection sociale complémentaire

Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises ont l’obligation d’assurer à l’ensemble de leurs salariés une couverture complémentaire santé minimale. Certaines dispositions ont été modifiées

Pour que les contributions patronales finançant la complémentaire santé bénéficient d’un régime social et fiscal de faveur, le contrat conclu avec l’organisme assureur doit être obligatoire, couvrir l’ensemble des salariés, et répondre aux critères du « contrat responsable ». Certains de ces éléments ont été modifiés par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 et un décret du 30 décembre 2015. La Direction de la sécurité sociale (DSS) a également apporté des précisions.

La LFSS a notamment confirmé l’application de l’obligation de financement patronal à hauteur de 50 %. Ce financement s’applique sur le coût de « la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés », mise en place dans l’entreprise, qui peut être plus favorable que la couverture minimale.

En outre, dans son questions-réponses du 29 décembre 2015, la DSS a apporté des précisions complémentaires sur la situation des entreprises ayant conclu avant le 1er janvier 2016 un acte juridique créant une couverture collective obligatoire en santé prévoyant une clause d’ancienneté. Elle a indiqué que, dans ce cas, la clause d’ancienneté ne pourrait être retenue comme un motif de redressement de la part des Urssaf/MSA.

 

Dispenses d’adhésion de droit

Les salariés qui relèvent des cas de dispenses réglementaires peuvent refuser leur affiliation au régime frais de santé mis en place par l’employeur. En principe, le refus du salarié n’est possible que si le cas de dispense est prévu dans l’acte fondateur (convention collective, accord de branche ou d’entreprise, référendum ou DUE). La LFSS pour 2016 et un décret ont créé des catégories de salariés pouvant être dispensés de plein droit (même si l’acte fondateur du régime ne le prévoit pas), sur simple demande de leur part.

Ainsi, peuvent se dispenser de droit d’adhérer les salariés en CDD ou en contrat de mission, dont la durée de la couverture collective obligatoire santé est inférieure à 3 mois. Pour être dispensés, les intéressés doivent justifier qu’ils bénéficient d’une couverture complémentaire santé respectant les conditions du contrat responsable. La dispense d’adhésion de droit est également applicable à d’autres catégories de salariés:

  • salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide à la complémentaire santé (ACS). La dispense ne joue que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de l’un ou l’autre dispositif
  • salariés couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne s’applique que jusqu’à l’échéance du contrat individuel
  • salariés déjà couverts (y compris en tant qu’ayants droit) qui bénéficient, pour les mêmes risques, de prestations servies au titre d’un autre emploi dans le cadre d’un dispositif collectif et obligatoire

Les dispenses d’adhésion relèvent toujours et, dans tous les cas, du libre choix du salarié. Celui-ci doit déclarer au titre de quelle dispense il effectue sa demande, indiquer son organisme assureur et la date de la fin de son contrat individuel le cas échéant. À cet effet, un formulaire type sera publié au cours du moins de janvier 2016.

 

« Chèque santé » pour certains salariés

La LFSS pour 2016 prévoit que les salariés en contrats courts (CDD ou contrat de mission) ou travaillant à temps très partiel (dans le cadre d’un CDI) ont la faculté d’être dispensés d’adhérer au régime « frais de santé » de leur employeur tout en obtenant le versement d’une contribution patronale dédiée au financement de leur complémentaire santé individuelle. Cette aide appelée « chèque santé », applicable depuis le 1er janvier 2016 se substitue alors à la couverture santé collective et obligatoire de l’entreprise pour ces salariés.

Pour en bénéficier, le salarié devra justifier auprès de son employeur de la souscription d’un contrat portant sur la période concernée et répondant aux exigences du contrat responsable. Ce dispositif est réservé aux salariés dont la durée du contrat est inférieure ou égale à 3 mois ou la durée du travail est inférieure ou égale à 15 heures/semaine. Les modalités de calcul de ce « chèque santé » ont été fixées par le décret du 30 décembre 2015. Le montant du versement est égal à la contribution mensuelle de l’employeur pour la complémentaire santé (appelé « montant de référence » correspondant à la contribution que l’employeur aurait versée pour la catégorie à laquelle appartient le salarié) multipliée par un coefficient de :

  • 105 % pour les salariés bénéficiant d’un CDI (mais à temps très partiel)
  • 125 % pour les salariés bénéficiant d’un CDD ou contrat de mission.

À défaut de montant identifiable, le montant de référence du « chèque santé » est fixé à 15 €, au prorata temporis de la durée du contrat ou du temps de travail. Pour l’employeur, ce versement ouvrira droit à la même exonération plafonnée de cotisations de sécurité sociale que les contributions patronales au financement des contrats de prévoyance collectifs et obligatoires. L’employeur est dispensé de financer le « chèque santé » si le salarié bénéficie de la CMU-C, de l’ACS ou encore d’une couverture collective obligatoire « santé », y compris en tant qu’ayant droit, ou d’une couverture complémentaire donnant lieu à participation financière d’une collectivité publique.

Un accord de branche ou, à défaut, un accord d’entreprise pourra prévoir que l’obligation de généralisation de la couverture frais de santé sera assurée par le dispositif « chèque santé », pour les salariés dont la durée du contrat ou la durée de travail est inférieure à des seuils fixés par l’accord, dans la limite de plafonds réglementaires.

Notre conseil : Pour chaque salarié dispensé d’adhérer à la complémentaire santé, vous devez garder la demande de dispense ainsi que les justificatifs. Ces éléments seront demandés en cas de contrôle. Une copie de ces documents est à envoyer à votre gestionnaire paie.

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